[서식7-1]

장애인일자리사업 참여신청서

졸업예정자		□ 특수학교(급)	□ 대학교					접수번호			미 기 재
신청분야 ※ 일자리 유형 (일반형, 복지, 특화형) 중 택1		□ 일반형일자리	1순위	□ 전일제 □ 시간제			2순위			□ 전일제 □ 시간제
		□ 복지일자리	□ 참여형				□ 특수교육-복지연계형
		□ 특화형일자리	□ 시각장애인안마사파견사업				□ 발달장애인 요양보호사 보조일자리
희망직무		① (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
		② (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
성 명				연락처		[집]
						[핸드폰]
						[이메일]
주민등록번호		(만 세)						성별			□ 남 □ 여
주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음				장기요양등급 판정유무			□ 유 □ 무
여성가장		□ 해당 □ 비해당				취업지원대상자			□ 해당 □ 비해당
장애유형				장애정도		□ 장애정도가 심한 장애 □ 장애정도가 심하지 않은 장애
특수교육 대상자		□ 특수교육 대상자 *특수교육 복지연계형 일자리 참여자만 해당				이동수단		□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼				∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)		전산 능력		□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록유무		□ 유 □ 무		취업상태 여부		□ 취업상태 □ 미취업상태 * 타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장애인일자리사업 참여경험		□ 유 □ 무 (참여기간 : 일자리사업명: )
장애인일자리사업 우수참여자 해당여부		□ 유 □ 무 * 관련근거 : 최근 3년 이내(2019년~2021년) 상장(보건복지부장관상, 한국장애인개발원장상)
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
(사업수행기관명) 귀하
붙임 1. 참여자 정보 확인서[서식8] 1부. 2. 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서[서식9-1] 1부. 3. 그 외 해당자에 한해 제출해야 하는 서류(모집 공고문 참조) 각 1부.

[서식7-1-1]

장애인일자리사업 참여신청서

- 이해하기 쉬운 문서 -

대답할 부분의  □ 안 √ 표시 하세요.

어렵거나 모르는 내용은 담당자에게 물어보세요.

	원하는 일자리가 무엇입니까? • 일반형 일자리 □ 하루에 8시간 일하기 □ 8시간 보다 짧게 일하기 • 복지 일자리 □ 참여형 □ 특수교육 – 복지연계형 • 특화형 일자리 □ 발달장애인 요양보호사 보조일자리 □ 시각장애인 안마사 파견사업

	나에 대해 알려주세요. • 이 름 : • 집 전화번호 : • 휴대폰 번호 :

• 이메일 주소 :

• 주민등록번호 :

• 나이 : 만          살    • 성별 : □ 남자    □ 여자

•주소

• 장애유형 :                        • 장애정도 :

• 특수교육 대상자입니까?  □ 네    □ 아니오

• 기초생활보장 수급자나 차상위입니까?

□ 기초생활보장 수급자    □ 차상위

□ 수급자, 차상위 아님   . □ 잘 모르겠음

• 주로 이동하는 방법

□ 걸어다님    □ 지하철, 버스    □ 승용차    □ 다른 방법

3. 공부하고 일한 경험을 알려주세요.

•  마지막에 졸업한 학교를 알려주세요.

	□ 학교 안다님 □ 초등학교 □ 중학교 □ 고등학교 □ 전문대학교 □ 대학교 □ 대학원 * 아직 학교를 다니고 있고, 2020년에 졸업합니다. □ 고등학교를 졸업합니다. □ 대학교를 졸업합니다.

• 직장을 다니기 위해 받았던 직업훈련, 직업교육을 알려주세요.

	다닌 기관 이름	다닌 기간	배운 내용

• 예전에 다녔던 직장을 알려주세요.

	다닌 회사 이름	회사 다닌 기간	했던 일

• 가지고 있는 자격증, 면허증을 알려주세요.

	4. 컴퓨터로 할 수 있는 일은 무엇입니까? (할 수 있는 것에 모두 √ 표시 하세요) □ 문서 쓰기 □ 엑셀 사용하기 □ 인터넷하기 □ 그 밖에 할 수 있는 일

	5. 사업자등록을 했습니까? □ 했습니다. □ 안 했습니다. * 사업자등록은 내 이름으로 된 회사나 가게가 있는 것을 말합니다.

	6. 예전에 장애인일자리사업에 참여한 적 있습니까? □ 참여한 적 있습니다. □ 참여한 적 없습니다. (기간 : 했던 일 : )

	7. 지금 일을 하고 있습니까? □ 하고 있습니다. □ 안 하고 있습니다.

	8. 지금 하는 일이 나라에서 지원하는 일자리입니까? □ 그렇습니다. □ 그렇지 않습니다. (하는 일 : ) * 나라에서 지원하는 일자리는 공공근로, 자활, 노인일자리, 청년일자리, 사회적기업일자리 등입니다.

	9. 장기요양등급을 받았습니까? □ 받았습니다. □ 받지 않았습니다. * 장기요양등급은 어르신이 몸이 불편해 다른 사람의 지원이 필요할 때 받는 것입니다.

	10. 어떤 직업을 갖고 싶습니까?

1)

그 직업과 관련한 자격증이 있습니까?        □ 있습니다.    □ 없습니다.

그 직업과 관련한 일을 해본 적이 있습니까?  □ 있습니다.    □ 없습니다.

2)

그 직업과 관련한 자격증이 있습니까?        □ 있습니다.    □ 없습니다.

그 직업과 관련한 일을 해본 적이 있습니까?  □ 있습니다.    □ 없습니다.

11.  장애인일자리사업으로 일하면서 상을 받은 적이 있습니까?

□ 있습니다.    □ 없습니다.

* 보건복지부장관상, 한국장애인개발원장상을 말합니다.

장애인일자리사업에 참여하고 싶어서 신청합니다.

여기에 적은 내용은 모두 사실입니다.

나에 대한 개인정보 중 몇 가지는 장애인일자리 사업을 위해 사용하는 것에 동의합니다.

년     월     일

신청하는 사람                    (사인 도는 도장)

(사업수행기관 이름)                                        에게

함께 내는 서류

1. 참여자 정보 확인서 1부.

2. 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서 1부.

3. 그 외 해당자에 한해 제출해야 하는 서류(모집 공고문 참조) 각 1부.

[서식8]

참여자 정보 확인서

참여자 성명:

연락처:

구분	확인사항
사업자등록증 유무	□ 있음	□ 없음
고유번호증 유무	□ 있음	□ 없음
장애인등록 여부	□ 있음	□ 없음
장기요양등급 판정 여부	□ 있음	□ 없음
미취업 상태 여부	□ 취업	□ 미취업
임직원 겸임 여부*	□ 해당	□ 미해당

* 일자리사업 수행기관 또는 배치기관의 법인, 기관단체의 대표, 임직원 겸임 여부

※ 위 내용이 사실과 다를 경우, 선발이 취소되거나 장애일자리사업 참여가 즉시 중단 조치될 수 있음을 확인함.

신청인:                  (서명 또는 인)

년      월      일

정 선 군 수 귀하

[서식9-1]

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서

정선군은 장애인일자리사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회,

사업자(고유번호)등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・성명, 연락처, e-mail주소, 주민등록번호, 성별, 주소, 소득수준, 장애 유형, 장애 정도, 특수교육 대상자 여부,

학력, 경력, 직업훈련, 자격면허, 전산능력, 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 보수

・은행계좌(통장사본), 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 근무상황부, 보수대장, 4대보험 가입번호, 참여조건합의서

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템 및 범부처 취업지원시스템 등에 활용됩니다.

[근거 법령]

○ 장애인복지법시행령 제13조의2(장애인일자리사업 실시)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

2. 고유식별정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회,

사업자(고유번호)등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・주민등록번호

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템 및 범부처 취업지원시스템 등에 활용됩니다.

[근거 법령]

・장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[주민등록번호 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

3. 민감정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회,

사업자(고유번호)등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・장애유형 및 장애정도(복지카드), 장기요양등급판정여부, 기초생활보장법에 의한 수급여부

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템 및 범부처 취업지원시스템 등에 활용됩니다

[근거 법령]

○ 장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[민감정보 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 민감정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

4. 개인정보의 제3자 제공 고지

제공처	목적	항목	기간	근거
사회보장 정보원	・참여자 변동정보 조회	・성명, 주민등록번호, 소득수준, 보수액, 사업참여일자 수집된 개인정보	・사회보장정보원 내부지침에 의거 2년간 보유 후 개인정보 파기	사회보장기본법 시행령 제 19조
한국고용 정보원	・재정지원 일자리사업 중복참여 조회	・성명, 주민등록번호, 소득수준, 성별, 주소, 연락처, 보수액, 사업참여일자 수집된 개인정보	・한국고용정보원 내부지침에 의거 개인정보 보유기간 준영구(요청시 파기)	고용정책기본법 제 13조 2항 , 고용정책기본법 시행령 제 25조 3항
경찰서	・성범죄 경력조회	・성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처 수집된 개인정보	・경찰청 내부지침에 의거 경력조회 개인정보 보유	아동・청소년의 성보호에 관한 법률 제56조, 장애인복지법 제59조의3, 사회복지사업법 제 35조의 2
한국장애인 고용공단	・서비스 의뢰자 서비스 결과	・성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처, 소득수준, 수행기관명, 사업참여일자 수집된 개인정보	・한국장애인고용공단 내부 지침에 의거 개인정보 보유기간 준영구	고용정책기본법 제15조의2, 장애인고용촉진 및 직업재활법 제8조
※ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 제3자 제공에 대하여 안내드립니다.

5. 개인정보의 제3자 제공 동의

[제공되는 개인정보 항목]

・성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대전화번호), e-mail주소, 학교, 학년, 최종학력, 참여기관, 사업유형, 직무유형

・장애유형, 장애정도, 장애등록일, 기초생활 수급여부

[개인정보를 제공 받는 자]

・중증장애인직업재활지원사업 전산시스템(한국장애인개발원)

・범부처(고용노동부-보건복지부-교육부) 취업지원 시스템

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・중증장애인직업재활지원사업 수행기관의 취업정보 제공

・취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

・참여자 거주 지역권 내 수행기관 대상으로 취업정보 제공 및 정보 제공에 따른 결과확인

[개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간]

준영구

○ 귀하는 취업정보 수신을 위한 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우에는 직업재활지원서비스 관련 정보를 제공받을 수 없습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

년          월         일

성    명:	(서명 또는 인)

[서식9-1-1]

개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서

- 이해하기 쉬운 문서 -

정선군은 장애인일자리사업과 관련하여 나의 개인정보를 아래와 같이 가져가고, 사용하고 다른 기관에게 줄 수 있습니다.

여기에 적힌 것을 충분히 읽어보고 나서 사인해 주시기 바랍니다.

1. 사용하는 개인정보를 알려드립니다.

[개인정보를 사용하는 이유]

① 내가 누구인지 확인할 때 씁니다.

② 장애인일자리사업에 참여하는 사람을 뽑고, 지원하는 일에 씁니다.

③ 장애인일자리사업에 참여 할 수 있는지 알아볼 때 씁니다.

④ 개인정보를 컴퓨터에 입력해서 관리하기 위해 씁니다.

⑤ 장애인일자리가 더 좋아지도록 연구, 조사하는데 씁니다.

⑥ 장애인일자리사업이 얼마큼 좋았는지 물어보기 위해서 씁니다.

⑦ 성범죄를 저질렀는지 알아보기 위해 씁니다.

[기관이 사용하는 개인정보]

① 이름, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 주소, 다녔던 학교, 했던 일, 졸업했는지, 자격증이 있는지, 돈이 얼마큼 있는지를 물어봅니다.

② 장애인일자리사업에 참여하고 있는지, 받는 돈이 얼마인지 알아봅니다.

③ 장애유형, 장애등급, 장기요양등급, 아픈 곳이 있는지, 기초생활보장 수급자인지 알아봅니다.

④ 통장계좌번호, 장애인일자리사업에서 어떤 일을 하는지, 일하는 것을 적은 내용, 월급을 얼마큼 받았는지, 4대보험(국민연금, 고용보험, 건강보험, 산재보험)에 들었는지, 일자리사업 참여할 때 약속한 내용 등을 알아봅니다.

* 아래의 정보는 컴퓨터에 입력해서 관리합니다.

- 이름, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 성별, 기관 이름, 하는 일, 이메일 주소, 다닌 학교, 했던 일, 졸업했는지, 자격증이나 면허증, 장애유형과 장애정도, 장기요양등급, 기초생활수급자, 4대보험 가입번호, 참여일자, 종료일자 등

[개인정보 사용과 관련된 법]

- 장애인복지법시행령 제13조의2 : 장애인일자리사업의 실시

- 장애인복지법시행령 제45조의2 : 민감정보 및 고유식별정보의 처리

* 위의 두 가지 법에 따라 주민등록번호와 민감정보를 사용합니다.

(민감정보는 장애유형, 장애정도, 기초생활보장수급자인지 등을 말합니다)

[개인정보를 사용하는 기간]

- 장애인일자리사업을 마친 날부터 3년 동안 갖고 있습니다.

3년이 지나면 개인정보를 지웁니다.

2. 개인정보를 다른 기관이 사용합니다.

사용하는 정보 : 이름, 주민번호, 성별, 주소, 전화번호 등 신청서에 쓴 개인정보를 사용합니다.

사용하는 기간 : 장애인일자리를 마친 날부터 3년 동안 가지고 있습니다.  3년이 지나면 개인정보를 지웁니다. 개인정보를 지울 때는 5일 안에 합니다.

1) 사회보장정보원에서 사용합니다.

사용하는 곳 : 사회보장정보시스템

사용하는 이유 : 나의 개인정보가 바뀐 것이 있는지 알아봅니다.

관련한 법 : 사회보장기본법 시행령 제19조

2) 고용노동부에서 사용합니다.

사용하는 곳 : 일모아시스템

사용하는 이유 : 다른 일자리에 참여하고 있는지 알아봅니다.

관련한 법 : 고용정책기본법 제13조2항, 고용정책기본법 시행령 제25조3항

3) 경찰서에서 사용합니다.

사용하는 이유 : 성범죄를 저지른 적이 있는지 알아봅니다.

관련한 법 : 아동청소년의 성보호에 관한 법률 제56조, 애인복지법 제59조의3, 사회복지사업법 제35조의2

4) 한국장애인고용공단에서 사용합니다.

사용하는 이유 : 나의 집 근처에 일자리가 있는지 알아봅니다.

관련한 법 : 장애인고용촉진 및 직업재활법 제8조

5) 한국장애인개발원에서 사용합니다.

사용하는 정보: 이름, 주민번호, 성별, 주소, 전화번호, 이메일 주소, 하고 있는 일, 졸업했는지, 장애유형과 장애정도, 기초생활수급자인지 등 신청서에 쓴 개인정보를 사용합니다.

사용하는 기간: 장애인일자리를 마친 날부터 5년 동안 가지고 있습니다.  5년이 지나면 개인정보를 지웁니다. 개인정보를 지울 때는 5일 안에 합니다.

사용하는 곳 : 중증장애인직업재활지원사업 전산시스템, 범부처(고용노동부-  보건복지부-교육부) 취업지원 시스템

사용하는 이유 : 일자리를 소개하고, 소개한 일을 하고 있는지 알아봅니다.

한국장애인개발원에 개인정보 주는 것을 싫다고 할 수 있습니다.

싫다고 하면 일자리와 관련한 소식을 받을 수 없습니다.

한국장애인개발원에 내 개인 정보를 줘도   □ 좋습니다.  □ 싫습니다.

“내 개인정보를 가져가고, 사용하고, 다른 기관에게 준다고 설명한 내용”을 읽었습니다. 그리고 잘 알아두었습니다.

년          월          일

이  름 :	(사인 또는 도장)